El doctor Hugo Eduardo Pezzarossi, especialista en Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas, publicó el 06 de julio una carta en donde hace un repaso médico y un análisis a lo largo de cuatro meses de acciones en el país para combatir al coronavirus responsable de la infección del covid-19.


Carta:


Han transcurrido cerca de cuatro meses desde que Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la Organización Mundial de la Salud, declaró la covid-19 como pandemia (11 de marzo de 2020) y desde que esta debutó en Guatemala (17 de marzo de 2020). Este tiempo ha servido para conocer al agente agresor, un nuevo coronavirus, que por su similitud genética con el también coronavirus SARS, fue llamado SARS-CoV-2. Actualmente podemos diagnosticar su presencia en muestras de hisopado nasofaríngeo, por medio de pruebas que detectan su material genético (PCR o reacción en cadena de polimerasa) o su antígeno (proteínas virales). También conocemos su comportamiento, es decir, su forma de transmisión (respiratoria) y la enfermedad que produce, la cual puede presentarse en varias etapas o formas: leve o respiratoria alta (estado gripal), moderada con sin compromiso pulmonar (neumonía), severa o multi-sistémica, ya que puede afectar el funcionamiento de varios órganos del cuerpo (cerebro, hígado, corazón, riñones, pulmones, etc), acarreando muchas muertes, particularmente en un grupo de personas altamente vulnerables, a los que me referiré más adelante.
 

También se ha documentado que con ciertas medidas muy sencillas (higiene de manos, uso de mascarilla y sobre todo distanciamiento social), podemos disminuir la transmisión del virus, pero ello requiere de voluntad y acciones concretas por parte de la población. Por cierto, estas medidas deberán mantenerse hasta que esté disponible una vacuna que demuestre ser eficaz y que cause los mínimos efectos adversos.

No existe tratamiento antiviral específico, aunque algunas personas, basándose en experiencias anecdóticas u observaciones personales, recomiendan fármacos que no son antivirales, por ejemplo, antibióticos, antiparasitarios, antiinflamatorios, etc. El único antiviral recomendado hasta ahora en covid-19 es remdesivir, con el cual ya han sido realizados algunos ensayos clínicos serios que han demostrado beneficio en enfermedad severa.

Dentro de estas personas se encuentran algunos médicos y otros pseudomédicos, quienes a través de las redes sociales promueven el uso de hidroxicloroquina, azitromicina, lopinavir/ritonavir (LPV/RTV) y lo más reciente, ivermectina, y además otras opciones no farmacológicas. Personalmente no comparto estas recomendaciones debido a que varios estudios clínicos con hidroxicloroquina con o sin azitromicina y LPV/RTV no han mostrado beneficio en el tratamiento de covid-19; y con ivermectina hay un solo estudio que es bastante limitado en su diseño (retrospectivo con pocos pacientes), y su potencial antiviral lo basan en observaciones in vitro al inhibir la replicación de SARS-CoV-2. Además, los que abogan por estas alternativas omiten informar acerca de los efectos adversos que producen.

Con base en mi experiencia como infectólogo, y en la revisión de publicaciones científicas al respecto de la terapéutica de la enfermedad, me permito sugerir que el tratamiento de la forma leve a moderada es, salvo excepciones, estrictamente sintomático, y debe estar dirigido hacia el alivio de la fiebre, del dolor en diferentes sitios, la congestión nasal y la tos. En el caso del paciente con enfermedad moderada acompañada de neumonía, mientras este no muestre dificultad respiratoria e hipoxemia, es decir bajos niveles de oxígeno en sangre, lo cual se documenta mediante la medición de la saturación de oxígeno con ayuda de un oxímetro digital, puede continuar tratamiento sintomático en casa.

Cuando se presenta hipoxemia (saturación de oxígeno por debajo de 90% y frecuencia respiratoria superior a 24 respiraciones por minuto) el enfermo debe acudir al hospital para ser evaluado por un médico, quien de acuerdo a las condiciones clínicas individuales y siguiendo los protocolos establecidos por la institución, establecerá su tratamiento. En términos generales, los protocolos para el manejo del paciente moderado con neumonía e hipoxemia, así como para el paciente con enfermedad severa (grave y crítica) incluyen fármacos especializados, tales como anticoagulantes (heparinas de bajo peso molecular), antiinflamatorios (inhibidores de interleucinas), esteroides (dexametasona o metilprednisolona) y algunas veces antibióticos; el uso remdesivir está sujeto a disponibilidad.

Adicionalmente, para el manejo de la hipoxemia se necesita oxígeno suplementario a través de dispositivos especiales (cánulas, mascarillas con o sin reservorio, alto flujo), ventilación no invasiva y finalmente ventilación mecánica. Todo este tratamiento requiere imperativamente de personal y equipo especializados, pero tanto o más importante que estos elementos es creer y tener fe que podemos contar con la intervención sobrenatural de Dios.
 

No cabe duda de que estamos enfrentando momentos de luto y dolor, pero también de ansiedad y preocupación, desafortunadamente intensificadas por personas imprudentes que utilizan y manipulan la información a través de las redes sociales y/o de los medios de comunicación, transmitiendo noticias alarmantes, opiniones equivocadas, y lo que resulta más dañino, recomendaciones erróneas acerca del tratamiento de esta enfermedad, ya que no están respaldadas por estudios y fundamento científico. Esto provoca confusión, tratamientos inadecuados, eventos adversos innecesarios y desabastecimiento de fármacos en droguerías y farmacias, privando de estos medicamentos a aquellos enfermos que por sus dolencias verdaderamente requieren de estos productos. Pregunto ¿Acaso cree usted, estimado lector, que si estos productos fueran verdaderamente terapéuticos para covid-19, los países con mayor poder económico en el mundo no habrían comprado ya toda la producción para los siguientes meses, mientras se dispone de un antiviral y/o una vacuna eficaz y segura?”. Contéstese esta interrogante y recuerde “en río revuelto, ganancia de pescadores”.

Apelando a su buen criterio traslado a ustedes los siguientes comentarios, con el único interés de aclarar algunas inquietudes:

1.  Covid-19 es una infección viral que puede cursar sin síntomas (asintomáticos) o como una enfermedad de leve a moderada intensidad en el 80% de los casos. Los síntomas son similares a un fuerte resfriado y pueden incluir: fiebre, dolor muscular, dolor de cabeza, congestión nasal, dolor de garganta, tos seca, y cada vez más frecuentemente observados, náusea, diarrea y alteraciones para percibir olores y sabores. El otro 20% experimentará una enfermedad severa, caracterizados por dificultad respiratoria de intensidad variable, convirtiéndose esta en el signo de alarma que deberá orientar al enfermo a buscar ayuda médica o acudir a una emergencia de hospital. En este 20%, el 15% puede cursar con enfermedad grave y el 5% en forma crítica, la que necesitará en definitiva de atención en unidades de cuidados intensivos y es precisamente esta fracción la que presentará la mayor mortalidad.

2. Un individuo sano a cualquier edad tiene una mayor posibilidad de presentar enfermedad leve, mientras que los mayores de 60 años y que adicionalmente padecen enfermedades crónicas no tratadas, tales como hipertensión, diabetes, obesidad, tabaquismo, insuficiencia renal y hepática, tratamiento con medicamentos que deprimen la inmunidad (trasplantados, artritis reumatoide, etc.), infección por VIH, etc., tienen mayor riesgo de desarrollar covid-19 grave y de mayor mortalidad. La enfermedad grave no es solamente una infección pulmonar sino una afección que compromete el funcionamiento de varios órganos vitales, capaz de precipitar la muerte.

3. En cuanto al diagnóstico, la PCR (reacción en cadena de polimerasa de tiempo real) sigue siendo es el mejor método para detectar el material genético del virus (ARN), mientras que, una segunda alternativa es la detección del antígeno (proteínas virales), la cual es inferior en su capacidad diagnóstica, particularmente en etapa temprana de la enfermedad y en personas que no tienen síntomas; ambas pruebas se realizan en muestras obtenidas mediante hisopado nasofaríngeo. Una tercera prueba es la detección de anticuerpos (IgG e IgM), la cual se efectúa en una muestra de sangre, y ofrece resultados positivos a partir del día 10 a 14 de enfermedad. Para realizar cualquiera de estas pruebas es recomendable acudir a un laboratorio autorizado, con personal capacitado en la toma y procesamiento de las muestras y en el reporte oportuno de resultados.

4. Otro aspecto muy importante de comentar es el tratamiento de covid-19 y este merece abordarlo con mayor detenimiento: Pocas son las infecciones producidas por otros virus que responden satisfactoriamente a tratamiento antiviral, sea curando o entrando en remisión mientras este se administra, entre ellas las producidas por herpesvirus (herpes simple, varicela-zoster, CMV), HIV, influenza virus, hepatitis A, B y C. Afortunadamente, para muchas otras existe prevención mediante vacunación, tales como sarampión, rubeola, paperas, polio, rotavirus, papilomavirus, varicela-zoster, influenza estacional y rabia.

Desafortunadamente, tanto para SARS-CoV-2, virus responsable de covid-19, como para otros coronavirus no existe tratamiento antiviral específico ni vacuna. El único antiviral, aún en investigación, es remdesivir, cuyos resultados preliminares han mostrado beneficio clínico, particularmente en pacientes hospitalizados con enfermedad severa, y con efectos adversos tales como incremento de las enzimas hepáticas, diarrea, rash, etc. Desafortunadamente remdesivir estará disponible en Guatemala hasta septiembre 2020.

A la fecha, hidoxicloroquina, con o sin azitromicina y LPV/RTV no han mostrado beneficio en el tratamiento de covid-19 pero si efectos secundarios, entre ellos arritmias cardíacas que pueden llegar a ser graves (taquicardia ventricular) y nefrotoxicidad, tanto con hidroxicloroquina como con cloroquina, y trastornos gastrointestinales (náusea, vómitos y diarrea) observados con el uso de LPV/RTV.

Con relación a ivermectina, no se cuenta con más que un solo estudio retrospectivo que por sí solo no es concluyente para apoyar a este antiparasitario como alternativa terapéutica para covid-19, requiriéndose de estudios serios con diseño apropiado para valorar su uso. A pesar de que se emplea en humanos con distintas parasitosis, la mayor información disponible se basa en la experiencia en animales. Además, en un comunicado reciente la OMS/OPS informa que “los estudios sobre ivermectina contienen un alto riesgo de sesgo, muy poca certeza de evidencia y la evidencia existente es insuficiente para llegar a una conclusión sobre sus beneficios y sus daños”, y por lo tanto “desaconsejan el uso de ivermectina para cualquier otro fin diferente de aquellos para los que está debidamente autorizado”.

Está demostrado que la enfermedad leve requiere únicamente de tratamiento sintomático dirigido al alivio de la fiebre, el dolor (muscular, de cabeza y garganta), la tos y eventualmente la diarrea. Y en cuanto al tratamiento de la enfermedad moderada a severa, en condiciones ideales este es intrahospitalario, por lo que será el equipo médico tratante el que decidirá lo mejor y de manera individualizada.

Existen algunas observaciones finales que a lo largo de estos 4 meses de pandemia he podido acumular:

Muy poco de lo que aparece en las redes sociales tiene respaldo científico.

No todo lo que le hace bien a una persona tendrá el mismo efecto en otras. Esto a propósito de los kits que municipalidades, empresas e iglesias se encuentran entregando, y que incluyen medicamentos ya mencionados.

Cualquier producto farmacéutico debe ser indicado mediante prescripción y luego de que el paciente haya sido evaluado o asesorado por su médico.

Todos los medicamentos pueden ocasionar efectos adversos, algunos pueden ser serios o graves y comprometer su vida, más que la propia covid-19.

No se deje engañar y pregunte a su médico si lo que leyó, escuchó o vio en redes es digno de ser tomado en cuenta.

Evite caer en el error de que ante la escasez de productos “supuestamente eficaces” le ofrezcan alternativas para consumo animal, tal es el caso de la ivermectina.

Cuidado con los kits de tratamiento. El ejercicio médico ético y responsable contempla la medicina individualizada y no participa de estrategias colectivas de tratamiento. Lo que podría ser eficaz para unos podría ser dañino para otros.

Piense en los demás.

Si Usted fue uno(a) de los que contribuyó al desabastecimiento de hidroxicloroquina, dejó sin opción de tratamiento a enfermos con artritis reumatoide y lupus eritematoso, y quizás habrá contribuido a la resistencia de Plasmodium (vivax o falciparum) a cloroquina en Guatemala. Este es el parásito responsable del paludismo.

Si Usted acaparó azitromicina habrá dejado sin alternativa de tratamiento a niños y/o adolescentes con infecciones respiratorias altas y bajas provocadas por bacterias como neumococo y otros estreptococos, Mycoplasma pneumoniae, etc.

Si tomó la decisión equivocada de tener su reserva de ivermectina, habrá dejado sin opción de tratamiento a personas con afecciones parasitarias, principalmente sarcoptiosis (sarna), frecuente en Guatemala.

Si decidió comprar LPV/RTV, un antiretroviral útil en el tratamiento de la infección por VIH/SIDA, seguro que la pasará un poco mal por los síntomas gastrointestinales que provoca, particularmente náusea, vómitos y diarrea.

Lo que puede ser peor, a quien haya adquirido uno o varios de estos productos, le servirá de muy poco, ya que la enfermedad leve, durante la cual Usted podría decidir qué tomar, no requiere de tratamiento “supuestamente antiviral”, sino solamente sintomático. En la enfermedad grave el tratamiento es hospitalario y por lo tanto serán los médicos los que decidirán lo conveniente para cada enfermo.

En conclusión, según mi criterio es que en enfermedad leve ninguna de las opciones antes mencionadas es eficaz para tratar, menos para prevenir la COVID-19.
 

A continuación, dedico algunas palabras de exhortación a diferentes sectores de la sociedad:

A mis colegas médicos: no olvidar el aforismo “primum non nocere” (primero no hacer daño), el cual es prioridad en la jerarquización de las obligaciones éticas de todo profesional de la salud. Si usted no está seguro respecto a una opción terapéutica, particularmente en el tema covid-19, revise la literatura médica universal, a la cual todos tenemos libre acceso. Los enfermos con esta condición no son pacientes terminales a quienes se pretende “rescatar” con fármacos cuyo beneficio y efectos secundarios se desconocen. Apelo a su buen criterio, producto de seis años de carrera universitaria y otros tantos de estudios de posgrado, para que cada mensaje relacionado a diagnóstico y tratamiento que aparezca en redes u otros medios, sea motivo de profundo análisis, antes de reenviarlo y contribuir más a la confusión incontrolable a la que ha sido sometida la población guatemalteca.

Al Colegio de Médicos y Cirujanos: particularmente a su junta directiva, le recuerdo que debe velar por un ejercicio profesional responsable y pronunciarse oportunamente cuando por cualquier medio se publiquen recomendaciones terapéuticas que carezcan del respaldo científico obligado y pongan en mayor riesgo la salud de los pacientes. Además, apelo al buen criterio de las autoridades en turno para que se cumplan los derechos de sus agremiados en dos sentidos: urgir al gobierno para el oportuno y merecido pago de quienes se encuentran atendiendo pacientes con covid-19 en los hospitales, tanto temporales, como de la red hospitalaria nacional; y exigir a las autoridades de gobierno, en especial al Ministerio de Salud, a que a todos ellos se les proporcione sin falta alguna, el equipo e insumos para proteger su salud.

A la industria farmacéutica: le recuerdo que los consumidores de los medicamentos son seres humanos, quienes pueden verse perjudicados en su salud por tomar productos que no están respaldados científicamente ni registrados debidamente para ser indicados en el tratamiento de covid-19. Por lo tanto, sugiero a las farmacéuticas que producen y comercializan los medicamentos “supuestamente anti SARS-CoV-2” que publiquen los estudios que respaldan tal indicación y la aprobación para su comercialización local.

Al Programa Nacional de Farmacovigilancia: le pido desarrolle su labor con excelencia, particularmente en la detección, comprensión y prevención de eventos adversos o cualquier otro problema derivado del uso no supervisado de fármacos que no tienen el registro para ser empleados en covid-19. El que estemos enfrentando una crisis sanitaria no otorga libertad para que los fármacos se comercialicen sin el debido control.

Al Gobierno de la República y a las autoridades de salud: hago mención que como guatemaltecos nos encontramos ante un nuevo escenario, uno que nunca imaginamos gobernantes y gobernados; precipitado por una crisis sanitaria, que a su vez ha traído consecuencias a nivel económico, laboral, y político. Por lo tanto, es urgente diseñar e implementar cuanto antes un modelo de gestión, que permita hacer un uso sabio, eficiente y transparente de los préstamos aprobados por el Congreso para enfrentar la crisis provocada por la COVID-19.

Aunque al igual que la hermana República de El Salvador se tuvo oportunidad, para edificar hospitales temporales mejor diseñados y equipados. Desafortunadamente, por condiciones que desconocemos y que competen directamente al actual gobierno, se edificaron hospitales temporales que no reúnen las condiciones óptimas para un funcionamiento efectivo que permita enfrentar todos los retos que impone esta crisis sanitaria. Muy pronto se estarán edificando otros cuatro a seis nuevos hospitales para fortalecer la red hospitalaria nacional para los próximos años, por lo que aconsejo a las autoridades de turno y personal responsable de dicha obra, que el diseño y construcción de los mismos sea revisado y respaldado por empresas especializadas en la construcción de hospitales, ya que muy probablemente pasarán otros cuarenta años para que el sector salud vuelva a tener la oportunidad de invertir en infraestructura hospitalaria.

Agradeceré a las nuevas autoridades ministeriales no escatimar esfuerzos y recursos para abordar de mejor manera esta crisis sanitaria. Les sugiero que, teniendo los fondos asignados, estos sean destinados a la compra de la cantidad necesaria de pruebas diagnósticas calificadas, a la contratación y capacitación de personal (médicos, enfermeras, personal de laboratorio, de limpieza, encargados de las morgues, etc.), a la compra de medicamentos especializados (antes mencionados), equipos protectores de buena calidad y en las cantidades necesarias, a otros insumos, etc. Y en cuanto a estrategias de tratamiento les solicito reconsiderar las guías terapéuticas que han publicado por las redes sociales, y que personalmente no comparto, por lo que les exhorto a pedir opinión a los miembros de la Asociación Guatemalteca de Enfermedades Infecciosas, quienes con toda seguridad contribuirán a la elaboración de nuevas guías basadas en evidencia científica.

Finalmente, dada la loable labor del personal sanitario que arriesga diariamente sus vidas en el manejo de covid-19, se les debe reconocer con un salario digno, acorde a su esfuerzo y riesgo laboral, y que se les haga efectivo puntualmente. Además, creo posible que por su dedicación a la salud de los guatemaltecos en época de crisis y por el riesgo que ello implica, reciban un complemento al salario, consistente en un seguro de gastos médicos y de vida.


Uso correcto de la mascarilla:


 

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